Patologie

Il tumore del seno è la patologia più frequente tra le donne. Grazie alla prevenzione e alle cure il tasso di sopravvivenza è in progressivo aumento.

Che cos'è

Le neoplasie benigne della mammella sono molto frequenti, soprattutto nelle donne giovani. Generalmente si presentano con dei noduli di dimensioni variabili, spesso dolenti. Una volta accertata la benignità delle neoplasie (mediante indagini radiologiche e/o microistologiche in seguito ad agoaspirato o agobiopsia), il più delle volte non vengono asportate a meno che non diventino sintomatiche con dolore, senso di fastidio o danno estetico.

Una categoria particolare di lesioni benigne è rappresentata dalla displasia mammaria. In questo caso la mammella può presentare numerose lesioni, anche bilaterali, che in funzione del grado di atipia presente all’agobiopsia possono avere una diversa probabilità di evolvere in forme maligne. I casi con atipia vengono solitamente sottoposti a periodici controlli clinico strumentali.

Il tumore maligno della mammella rappresenta invece la tipologia di tumore più frequente nelle donne, in tutte le fasce di età. Per gli uomini, invece, si tratta di una patologia rara. Ha origine dalla trasformazione neoplastica delle cellule che costituiscono la struttura ghiandolare della mammella, composta da lobi e lobuli, deputati alla produzione del latte materno, e da dotti galattofori, piccoli tubuli che confluiscono a livello del capezzolo adibiti al trasporto del latte materno prodotto.

Ci sono diversi istotipi di carcinoma mammario: il più frequente è quello duttale, seguito dall’istotipo lobulare e da altri meno frequenti e con peculiari caratteristiche istologiche. Il tumore maligno mammario può coinvolgere alla diagnosi, oltre che la ghiandola mammaria, anche i linfonodi del cavo ascellare o di altre stazioni linfonodali deputate al drenaggio della linfa generata nella mammella.

Segni e sintomi

Il tumore maligno della mammella si può presentare sottoforma di tumefazione nodulare di consistenza aumentata, generalmente non dolente alla palpazione. In alcune forme aggressive si può associare ad arrossamento e edema della cute, in un quadro definito "a buccia d’arancia". In tal caso può essere associato anche a dolore o senso di bruciore. Possono presentarsi alterazioni cromatiche e/o morfologiche del capezzolo, che potrebbe apparire introflesso o maggiormente proiettato verso l’esterno.

Un tumore maligno mammario può essere sospettato anche in caso di secrezioni liquide dal capezzolo (sangue e/o liquido bianco-giallastro) di varia entità.

A volte la lesione è troppo piccola per essere identificata con la sola palpazione mammaria e potrebbe decorrere in maniera del tutto asintomatica.

Nel caso di un coinvolgimento delle stazioni linfonodali, è possibile la comparsa di dolore e/o senso di ingombro o tensione, associato talvolta alla presenza di una tumefazione nodulare.

La presenza della malattia in sedi diverse dalla ghiandola mammaria potrebbe provocare segni e/o sintomi dipendenti dalla sede specifica di localizzazione (es. dolore osseo sordo, costante, che non si attenua con il riposo o l’attività fisica, nelle localizzazioni ossee secondarie di malattia, anche conosciute come metastasi). Le sedi più frequenti di metastasi da tumore maligno mammario sono il fegato, le ossa, i polmoni, i linfonodi, il sistema nervoso centrale, i tessuti molli e le sierose.

Fattori di rischio e prevenzione

Per il tumore maligno della mammella è possibile distinguere fattori di rischio prevenibili e non prevenibili. I principali fattori di rischio prevenibili sono il fumo di sigaretta, l’obesità, l’assunzione di alcolici, una dieta particolarmente ricca di grassi animali e povera di fibre e l’assunzione prolungata di farmaci estroprogestinici (anticoncezionali o terapia ormonale sostitutiva per i disturbi relativi alla post menopausa).

Tra i fattori di rischio non prevenibili ci sono l’aumentata esposizione ormonale (dovuta a menarca precoce e menopausa tardiva), l’età, la familiarità, il non aver mai partorito, il mancato allattamento al seno, una pregressa radioterapia sulla parete toracica (soprattutto se in età giovanile), le precedenti neoplasie o displasie mammarie, la presenza di mutazioni genetiche a carico di geni associati a un’aumentata suscettibilità d’insorgenza di tumori maligni mammari ereditari (come i geni BRCA1 e BRCA2).

Considerando che il tumore maligno della mammella rappresenta la principale causa di morte per neoplasia nelle donne, la prevenzione svolge un ruolo cruciale. Adottare uno stile di vita sano, caratterizzato da una corretta alimentazione e una costante attività fisica, abolire il fumo di sigaretta e l’abuso di alcolici sono alcune delle misure attuabili da subito per ridurre l’insorgenza del tumore maligno mammario.

L’autopalpazione mammaria rappresenta una tecnica di automonitoraggio di importanza fondamentale: se eseguita in modo corretto, consente di identificare precocemente la presenza di alterazioni sospette mammarie meritevoli di successivi approfondimenti.

Lo screening mammografico, disponibile gratuitamente in Italia a cadenza biennale nelle donne tra i 50 e i 69 anni (in alcune regioni esteso fino ai 74 anni o anticipato tra i 45 e i 49 anni a cadenza annuale), rappresenta una valida metodica di prevenzione secondaria per le donne asintomatiche.

Per le pazienti ad alto rischio di insorgenza di un tumore mammario maligno, come le portatrici di mutazioni a carico dei geni BRCA1 e BRCA2, in Istituto sono disponibili protocolli di sorveglianza dedicati e, in casi selezionati, vengono effettuati interventi chirurgici di riduzione del rischio (mastectomia profilattica con ricostruzione immediata).

Diagnosi

L’esame strumentale di prima scelta nella diagnosi di un tumore maligno mammario è la mammografia: consiste in una radiografia del tessuto ghiandolare mammario, eseguibile in diverse proiezioni, che consente di studiare tumefazioni mammarie sospette e identificare precocemente lesioni mammarie non ancora palpabili.

Tra le altre metodiche strumentali disponibili nel percorso diagnostico ci sono:

• l’ecografia mammaria: solitamente eseguita a completamento di una mammografia, risulta particolarmente utile nella valutazione di donne giovani con aumentata densità ghiandolare e per l’esecuzione di accertamenti bioptici diagnostici mirati;
• la Risonanza magnetica (RM) mammaria con mezzo di contrasto: indagine utile per escludere o identificare la presenza di più focolai sospetti di malattia, per una migliore definizione della risposta a un trattamento medico preoperatorio e per la sorveglianza delle pazienti ad alto rischio elevato d’insorgenza di tumori maligni mammari.

Indagini strumentali di livello superiore (es. tomosintesi mammaria o mammografia con mezzo di contrasto) possono essere utilizzate in casi dubbi e quando il ricorso alle tecniche sopracitate non sia sufficiente a stabilire una diagnosi.

In presenza di una sospetta tumefazione palpabile o di un’alterazione radiologica è prevista l’esecuzione di una biopsia (con il prelievo, mediante ago sottile, di una piccola porzione della lesione) in regime ambulatoriale, previa anestesia locale, al fine di definire la natura della lesione. L’accertamento bioptico può essere eseguito sotto guida ecografica, mammografica e/o RM.

Per l’accertamento diagnostico linfonodale è possibile eseguire un agoaspirato con successivo esame citologico.

Nel caso di diagnosi di un tumore maligno della mammella localmente avanzato, si può ricorrere alla Tomografia computerizzata (TC) torace-addome con mezzo di contrasto, alla scintigrafia ossea o, in alternativa, alla PET/CT con 18-FDG, in modo da escludere o evidenziare la presenza di localizzazioni secondarie.

Le sospette sedi secondarie di malattia possono essere sottoposte ad accertamento bioptico diagnostico.

Cure e trattamenti presso il CRO

Al Centro di Riferimento Oncologico è presente una Breast Unit, accreditata dall’European Society of Mastology (EUSOMA), che riunisce in un team multidisciplinare tutte le specializzazioni coinvolte nella diagnosi, cura e trattamento del tumore maligno mammario. I membri della Breast Unit si riuniscono a cadenza settimanale per la discussione dei casi clinici, al fine di garantire la migliore strategia diagnostica e terapeutica.

Le opzioni terapeutiche per il trattamento del tumore maligno mammario dipendono da alcuni fattori, quali le condizioni cliniche e l’eventuale coesistenza nella paziente di diverse patologie, lo stadio iniziale, l’estensione e le caratteristiche biologiche della malattia che consentono di identificare sottogruppi con approcci terapeutici e prognosi differenti.

La chirurgia rappresenta il trattamento di scelta nelle forme localizzate di tumore: consente l’asportazione del tumore primitivo e la stadiazione dell’ascella tramite la biopsia del linfonodo sentinella, in base alla quale si decide il tipo di intervento da effettuare. In Istituto è disponibile inoltre un servizio di consulenza di chirurgia plastica per l’importante e delicata fase della ricostruzione mammaria. È possibile ricorrere alla chirurgia anche nel trattamento di recidive di malattia, sia con intento radicale che palliativo.

In Istituto è presente il Gruppo aziendale multidisciplinare oncologico (GAMO) Breast unit, costituito da specialisti di varie discipline che si riuniscono a cadenza regolare per stabilire indicazioni condivise sul trattamento dei pazienti oncologici.

Vedi anche:

• Come prenotare una visita o un esame
• Elenco delle prestazioni diagnostiche e di ricerca

Studi clinici

• CONCERN-RT-MBC: studio retrospettivo multicentrico atto a valutare possibili sinergie e interazioni della somministrazione di terapie sistemiche di nuova approvazione in concomitanza alla radioterapia in pazienti affetti da carcinoma mammario metastatico (CONCERN-RT-MBC)
• Esperienza europea del mondo reale di pazienti con carcinoma mammario HER2-positivo avanzato/metastatico trattate in precedenza che accedono a Trastuzumab Deruxtecan tramite un programma nominale di uso compassionevole (NCT05458401, EUROPA T-DXd)
• Monitoraggio del carcinoma mammario luminale attraverso la valutazione delle mutazioni e delle alterazioni epigenetiche di ESR1 su DNA tumorale circolante (MAGNETIC1)
• Palbociclib in associazione a Fulvestrant in donne affette da carcinoma mammario localmente avanzato (Local Advanced Breast Cancer, LABC) o metastatico (Metastatic Breast Cancer, MBC), recettori ormonali positivo (Hormonal Receptors, HR) e recettore del fattore di crescita epidermico umano 2 negativo (Human Epidermal growth factor Receptor 2, HER2), precedentemente trattate con un inibitore CDK4/6 in combinazione con terapia ormonale. Uno studio multicentrico di fase II (GIM24 - PALBO-BP)
• Real-metatrip: studio real-world sui pattern di trattamento in pazienti affetti da carcinoma mammario triplo-negativo avanzato
• RNA Disruption Assay (RDA)-Valutazione della risposta del carcinoma mammario per una terapia individualizzata (RnaDx-BRV-BC-01, BREVITY)
• Studio clinico di fase II con Atezolizumab in associazione con Carboplatino e Paclitaxel come terapia di prima linea in pazienti con carcinoma mammario metastatico triplo-negativo PD-L1 positivo (GIM25-CAPT)
• Studio clinico di fase III, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, per valutare l’efficacia e la sicurezza di Atezolizumab adiuvante o placebo e Trastuzumab Emtansine per il trattamento del carcinoma mammario HER2+ positivo ad alto rischio di recidiva dopo terapia preoperatoria (WO42633, ASTEFANIA)
• Studio clinico randomizzato, multicentrico, in aperto, di fase II per la valutazione di Palbociclib neoadiuvante in associazione a terapia ormonale e blocco di HER2 rispetto a Paclitaxel in associazione al blocco di HER2 per pazienti in post menopausa affette da carcinoma mammario in stadio iniziale positivo ai recettori ormonali / HER2-positivo (IBCSG 55-17, TOUCH)
• Studio di cross-validazione di metodi LC-MS/MS innovativi su Dried Blood Spot (DBS) con i metodi gold-standard LC-MS/MS su campioni di plasma per il monitoraggio terapeutico di farmaci antitumorali orali
• Studio di fase Ia/Ib su ELVN-002 per il trattamento di pazienti affetti da carcinoma polmonare non a piccole cellule con mutazione di HER2 inclusi altri tumori solidi con alterazioni genetiche di HER2 (ELVN-002-001)
• Studio di fase II, multicentrico, a braccio singolo, per valutare la fattibilità della combinazione di Ribociclib e un inibitore dell’aromatasi non steroideo, in prima linea in pazienti anziani affetti da carcinoma mammario avanzato con recettori ormonali positivi/HER2 negativo (FACILE)
• Studio di fase III, in aperto, multicentrico e randomizzato sull’uso di Palbociclib adiuvante in combinazione con terapia endocrina rispetto alla sola terapia endocrina in pazienti affetti/e da recidiva loco-regionale isolata positiva per i recettori ormonali/HER2-negativa del carcinoma mammario, già sottoposta a resezione (IBCSG 59-19 POLAR)
• Studio di fase III, multicentrico, randomizzato, in aperto, con controllo attivo, condotto su Trastuzumab deruxtecan (T-DXd) rispetto a Trastuzumab emtansine (T-DM1), in soggetti con carcinoma mammario primario HER2-positivo ad alto rischio che presentano malattia invasiva residua alla mammella o linfonodi ascellari in seguito a terapia neoadiuvante (DS8201-A-U305, DESTINY-Breast05)
• Studio di fase III randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, volto a valutare efficacia e sicurezza di GDC-0077 più Palbociclib e Fulvestrant vs placebo più Palbociclib e Fulvestrant in pazienti con carcinoma mammario metastatico localmente avanzato o metastatico, positivo ai recettori ormonali, HER2-negativo e con mutazione di PIK3CA (WO41554, INAVO 120)
• Studio di fase III, randomizzato, in doppio cieco, controllato vs placebo, con Alpelisib (BYL719) in associazione a Fulvestrant negli uomini e nelle donne in post-menopausa con carcinoma mammario in stadio avanzato HR-positivo, HER2-negativo con mutazione PIK3CA, che ha manifestato progressione durante o dopo inibitore dell’aromatasi e inibitore di CDK4/6 (CBYL719C2303, EPIK-B5)
• Studio di fase III, randomizzato, multicentrico, in aperto con Trastuzumab Deruxtecan (T-DXd) rispetto alla chemioterapia scelta dallo sperimentatore in pazienti con carcinoma mammario positivo per i recettori ormonali, a bassa espressione di HER2 (HER2-low), la cui malattia è progredita durante la terapia endocrina nel contesto metastatico (DESTINY-Breast06)
• Studio di fase III, randomizzato, multicentrico, in doppio cieco su Amcenestrant (SAR439859) in associazione a Palbociclib rispetto a Letrozolo in associazione a Palbociclib per il trattamento di pazienti con carcinoma mammario ER+ e HER2- che non hanno ricevuto una precedente terapia sistemica antitumorale per la loro malattia in stadio avanzato (AMEERA-5)
• Studio di fattibilità per la diagnosi genomica congiunta di rischio genetico e di sensibilità ai nuovi farmaci nelle neoplasie della mammella, ovaio e colon-retto (GERSOM)
• Studio in due parti di fase III, multicentrico, randomizzato (1:1), in doppio cieco, controllato vs placebo, per valutare l’efficacia e la sicurezza di impiego di Alpelisib (BYL719) in associazione a Trastuzumab e Pertuzumab come terapia di mantenimento in pazienti con carcinoma mammario HER-2 positivo in stadio avanzato con mutazione PIK3CA (CBYL719G12301, EPIK-B2)
• Studio monocentrico per la valutazione della sicurezza ed efficacia di somministrazioni multiple della frazione stromale vascolare, fresca e scongelata, ottenuta da lipoaspirato autologo, nella ricostruzione mammaria dopo mastectomia (LIPO-MULTI-SVF, CRO-2018-53)
• Studio multicentrico di fase III, randomizzato, in aperto, volto a valutare l’efficacia e la sicurezza di Giredestrant adiuvante rispetto alla monoterapia endocrina adiuvante di scelta del medico in pazienti con carcinoma mammario precoce positivo al recettore degli estrogeni e HER2 negativo (GO42784, lidERA)
• Studio osservazionale di efficacia e sicurezza di Trastuzumab Emtansine (T-DM1) in pazienti con carcinoma mammario HER2- positivo con malattia invasiva residua dopo chemioterapia neoadiuvante e terapia target anti-HER2 (GIM26-TRASTHER)
• Studio osservazionale per l’implementazione di modelli predittivi di radio-tossicità integrati con parametri molecolari nella radioterapia della mammella (Precise-RTox)
• Studio osservazionale prospettico sulla preservazione della fertilità nelle pazienti giovani con diagnosi di carcinoma mammario invasivo (PREgnacy and FERtility, PREFER)
• Studio osservazionale prospettico sul trattamento del carcinoma mammario in gravidanza e sul follow up delle donne che hanno avuto una gravidanza dopo diagnosi e trattamento di un carcinoma mammario (PREFER2, PREgnacy and FERtility)
• Studio osservazionale prospettico sul trattamento ormonale adiuvante delle pazienti in premenopausa con carcinoma mammario precoce positivo ai recettori degli estrogeni (GIM 23-POSTER)
• Studio osservazionale, retrospettivo-prospettico per valutare i trattamenti (chemioterapico, terapia ormonale e terapia biologica) in pazienti affetti da cancro al seno metastatico in accordo al sottotipo biologico e alla linea di trattamento (GIM14 - BIO-META)
• Studio prospettico, esplorativo, multicentrico, osservazionale che valuta il profilo citochinomico in pazienti con neoplasia mammaria metastatica HER2-positiva candidati a ricevere Trastuzumab Emtansine (GIM20 - CitoHer2)
• Studio prospettico, osservazionale sulla prevalenza di mutazioni clinicamente utili in tumori solidi caratterizzabili mediante metodiche di Next generation sequencing su biopsia liquida (POPCORN)
• Studio ROME dall’istologia al target: la via per personalizzare la terapia a bersaglio molecolare e l’immunoterapia (MAR-BAS-18-005, ROME)
• Terapia endocrina o radioterapia della mammella come trattamento postoperatorio esclusivo in donne di età ≥ 70 anni affette da tumore mammario di tipo luminale-A in stadio iniziale: studio di fase III randomizzato di non inferiorità (EUROPA trial)
• Test genomici mirati a identificare mutazioni actionable in pazienti con tumori della mammella recettori ormonali negativi/HER2 positivo o triplo negativo. Fattibilità e perfezionamento delle tecniche (NEOGENE)
• Trial controllato e randomizzato sulla variazione del rapporto neutrofili-linfociti durante anestesia generale "opioid-free" associata a blocchi della parete toracica (PEC I e blocco del piano del muscolo serrato) vs anestesia generale, nelle pazienti con neoplasia mammaria sottoposte a quadrantectomia esterna
• Uno studio di fase III randomizzato, in aperto, di Imlunestrant, terapia endocrina scelta dallo sperimentatore e Imlunestrant in associazione ad Abemaciclib, in pazienti con carcinoma mammario positivo per il recettore degli estrogeni, HER2 negativo localmente avanzato o metastatico precedentemente trattato con terapia endocrina (J2J-OX-JZLC, EMBER-3)
• Utilizzo di tecniche innovative e microinvasive per l’identificazione precoce delle pazienti con tumore mammario che beneficiano di chemioterapia neoadiuvante (INTENT)
• Valutazione dell’espressione di p27kip1 come biomarcatore predittivo di risposta al trattamento radioterapico nei tumori al seno di tipo luminale (p27RT)