Le prospettive della radioterapia nella cura dei tumori del pancreas
Mentre si affinano le tecniche di radioterapia stereotassica, si guarda con fiducia alle frontiere della medicina personalizzata e alla protonterapia
I tumori del pancreas sono una patologia a cui si fa poco riferimento, nonostante il significativo impatto che la malattia ha sul piano umano e le difficoltà che pone da un punto di vista clinico e terapeutico. È caratterizzata da una prognosi estremamente sfavorevole con una sopravvivenza mediana di circa 10-12 mesi e un tasso di sopravvivenza a 5 anni inferiore al 5%.
Attualmente l’unica possibilità di cura è rappresentata dalla chirurgica radicale con margini negativi (R0). Purtroppo, alla diagnosi, soltanto il 10-20% di tutti i pazienti sono candidabili a un intervento di resezione, mentre la maggioranza dei pazienti (50-60%) si presenta con una malattia già in fase metastatica e circa il 30-40% presenta una malattia localmente avanzata non operabile al momento della diagnosi.
In quest’ultimo gruppo di pazienti c’è spazio per un approccio di terapia preoperatoria, che punta a convertire un tumore non-resecabile in un tumore resecabile e quindi ad aumentare il tasso di completa resezione microscopica neoplastica. I perfezionamenti delle tecniche chirurgiche da una parte e lo sviluppo di nuovi regimi chemioterapici integrati con la radioterapia, sia in fase neoadiuvante (prima dell’intervento chirurgico) che adiuvante (dopo l’intervento chirugico), hanno portato a un miglioramento sul controllo locale di malattia e sulla sopravvivenza di queste persone.
La radioterapia stereotassica (Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT) è una tecnica radioterapica guidata dalle immagini, che permette di irradiare il bersaglio con dosi di radiazioni concentrate nel tempo ed elevatissimo grado di precisione. Oltre all’utilizzo di dosi di radiazioni biologicamente più efficaci, le caratteristiche di questo trattamento sono l’accurata immobilizzazione e il riposizionamento del paziente, la quantificazione e l’eventuale riduzione del movimento degli organi interni (legati ad esempio alla respirazione), la rapida caduta della dose al di fuori del volume bersaglio e l’utilizzo di sistemi di riferimento esterni ma solidali al paziente.
La radioterapia stereotassica è stata già utilizzata per il trattamento di neoplasie toraciche, renali, ginecologiche, addominali e pelviche con tassi di controllo locale superiori al 80%. Ci sono molti dati in letteratura che evidenziano il considerevole tasso di resezioni R0 ottenute dopo radio-chemioterapia neoadiuvante nel tumore pancreatico, ma non è ancora stato stabilito l’integrazione ottimale chemioterapia/radioterapia. Mentre la chemioterapia è convenzionalmente mirata a prevenire la diffusione metastatica della malattia, la radioterapia agisce localmente, migliorando il controllo locale che può potenzialmente migliorare la sopravvivenza globale e, soprattutto, la qualità della vita.
Nella radioterapia stereotassica possiamo considerare più strategie di irradiazione: la radioterapia a intensità modulata (IMRT), la terapia ad arco modulato volumetrico (VMAT), la Tomoterapia e la Protonterapia, anche quest’ultima prossimamente disponibile al CRO. Queste modalità di irradiazione, soprattutto la terapia con protoni, tendono ad avere una migliore distribuzione della dose ai volumi target, riducendo al minimo la dose di irradiazione ai tessuti sani circostanti.
Nonostante migliori risultati clinici con le moderne modalità di radiazione, la tecnologia in evoluzione e una pianificazione più accurata e attenta, gli studi futuri rimangono essenziali per chiarire il ruolo ottimale della radioterapia nella cura dei pazienti con tumore del pancreas. Anche nel nostro Istituto è attualmente attivo uno studio clinico multicentrico di Radioterapia Stereotassica, promosso all’interno di AIRO, in pazienti affetti da adenocarcinoma del pancreas localmente non resecabile (studio IRENE-1: Improving REsectability in pancreatic NEoplasms). Questo è il presente.
Il futuro passerà dalle nuove informazioni genomiche del tumore del pancreas, dalla patogenesi molecolare e dalle successive terapie mirate, i dati preclinici dimostrano che la radiazione altera le cellule infiammatorie infiltranti il tumore, aumenta l'infiltrazione delle cellule T e induce citochine proinfiammatorie che promuovono la morte delle cellule tumorali. Sono in corso di valutazione diversi studi prospettici su come integrare in modo ottimale la radioterapia sterotassica (SBRT) con l’immunoterapia. Proprio in questo contesto, la terapia coi protoni potrebbe ricavare un ruolo particolarmente importante.