DICHIARAZIONE DELL’ATTIVITÀ PROGRAMMATA PER L’ANNO _______ 
DALL’ENTE CONVENZIONATO

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________ in qualità di Presidente/Legale Rappresentante dell’Ente o dell’Organizzazione ____________________________
___________________________________________________________________________________ e in relazione alla richiesta di convenzione presentata in data ________________________________
DICHIARA
che l’Ente o l’Organizzazione si propone per l’anno ___________ di realizzare presso il Centro di Riferimento Oncologico IRCCS le seguenti attività di volontariato (barrare le voci di riferimento):
 ACCOGLIENZA, INFORMAZIONE E ORIENTAMENTO
 COMPAGNIA, SOSTEGNO MORALE E SOCIALE O CONFORTO
 ATTIVITÀ RICREATIVE E LUDICHE
 SERVIZIO DI ISTRUZIONE SCOLASTICA
 SERVIZIO DI TRASPORTO DEGLI ASSISTITI
 SERVIZIO DI ALLOGGIO
 PROPOSTE PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLA VITA IN OSPEDALE (specificare):
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 ALTRO (specificare) _______________________________________________________________

Per la realizzazione delle attività sopradescritte, l’Ente o l’Organizzazione si avvarrà della collaborazione di n. ______ volontari che si renderanno disponibili nelle seguenti date:
giorno ______________________________________ dalle ore ___________ alle ore _____________
giorno ______________________________________ dalle ore ___________ alle ore _____________
giorno ______________________________________ dalle ore ___________ alle ore _____________
giorno ______________________________________ dalle ore ___________ alle ore _____________
giorno ______________________________________ dalle ore ___________ alle ore _____________
 presso la Struttura Operativa ________________________________________________________
 presso il Servizio __________________________________________________________________

Aviano, ______________________		Firma ________________________________________

Il presente modulo, compilato e firmato, va consegnato all’Ufficio Protocollo del Centro di Riferimento Oncologico IRCCS (E-mail: croaviano@cro.it | PEC: protocollo@pec.cro.it).