MODULO PER PRESENTARE UNA SEGNALAZIONE

 SUGGERIMENTO/RILIEVO	 	   			  RECLAMO 		     					 ELOGIO

Il/La sottoscritto/a
Cognome ________________________________________ Nome _______________________________________
Nato/a il ___________________________ a ________________________________________________________
Residente a ___________________________________________________________________________________
in Via _________________________________________________________ Prov. ______ CAP _______________ 
Tel. ________________________________ E-mail: ___________________________________________________

segnala quanto accaduto: □ a sé stesso  □ al/alla signor/a (compilare parte sottostante)

Cognome ________________________________________ Nome _______________________________________
Nato/a il ___________________________ a ________________________________________________________
Residente a ___________________________________________________________________________________
in Via _________________________________________________________ Prov. ______ CAP _______________ 
Tel. ________________________________ E-mail: ___________________________________________________

In qualità di:  		□ esercente potestà di genitore  	□ tutore    	□ coniuge 
				□ delegato (compilare l’atto di delega sul retro) 	□ amministratore di sostegno 

Descrizione dei fatti oggetto della segnalazione
(Nella descrizione precisi cosa è accaduto, quando è successo, dove si trovava e chi era presente al momento dell’accaduto)

In data ___________________ nella Struttura Operativa/Ufficio di ______________________________________ _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

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In considerazione di quanto esposto:
propone/suggerisce ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

chiede _______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

afferma/sostiene ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Data ____________________ Firma del/la segnalante ________________________________________________

Io sottoscritto/a (l’interessato/a alla segnalazione) __________________________________________ dichiaro di avere ricevuto, letto e compreso la copia dell’informativa sulla privacy in allegato al presente modulo.

Atto di delega

Io sottoscritto/a ____________________________________________________ nato/a il ________________ 
a __________________________________________ residente a ____________________________________ in Via ____________________________________________________________________________________

in qualità di:  □ genitore   □ figlio/a   □ coniuge/convivente   □ altro ___________________________________

delego il/la signor/a ________________________________________________ nato/a il _________________ a ________________________________________________________________________________________
 □ a presentare la segnalazione;
 □ a rappresentarmi durante tutto l’iter della segnalazione.

Allego copia del mio documento di identità e del/la mio/a delegato/a.

                               Firma dell’interessato/a ____________________________________________

Attenzione: le segnalazioni anonime (prive di eventuale delega debitamente firmata dall’interessato) 
non avranno riscontro e verranno prese in considerazione solo ai fini del miglioramento della qualità del servizio.

Spazio riservato al personale dell’URP_____________________________________________________________
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