Alla Direzione Generale
c/o Ufficio Comunicazione
 news@cro.it

RICHIESTA DI PATROCINIO PER INIZIATIVA A FAVORE 
DEL CENTRO DI RIFERIMENTO ONCOLOGICO IRCCS
Soggetto richiedente

 Persona fisica
Nome e cognome ____________________________________________________________________
Nat _ il ________________ a ___________________________________________________________
Tel ____________________________ E-mail ______________________________________________	

 Ente pubblico    Associazione    Fondazione    Istituzione    Società    Altro
Denominazione ______________________________________________________________________
Indirizzo _______________________________________________________________ Cap _________ 
Comune __________________________________________________________________ Prov. ____
Partita Iva __________________________ Codice fiscale ____________________________________
Tel. _______________________ E-mail ___________________________________________________
in qualità di
 Presidente    Altro (specificare) ____________________________________________________
Nome e cognome ____________________________________________________________________
Tel ____________________________ E-mail ______________________________________________	
chiede il patrocinio per l’iniziativa
Titolo ______________________________________________________________________________
Sede di svolgimento ____________________________________________ Data __________________
 con l’utilizzo del logo aziendale    senza l’utilizzo del logo aziendale
A tal fine, allega alla presente domanda una relazione descrittiva dell’iniziativa per la quale si chiede il patrocinio, mettendo in evidenza natura, contenuti, finalità, tempi, attrezzature e mezzi impiegati per lo svolgimento. Dichiara inoltre:
a)	di impegnarsi a concordare eventuali rapporti con la stampa e le reti televisive attraverso l’Ufficio comunicazione dell’Istituto (e-mail: news@cro.it);
b)	di impegnarsi a utilizzare il logo aziendale, ove richiesto, esclusivamente per l’iniziativa a cui è concesso il patrocinio;
c)	di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali.
Il presente modulo, compilato e firmato, va consegnato almeno 30 giorni prima dello svolgimento dell’iniziativa.

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                   Data					               	      Firma del dichiarante