Struttura Complessa

SOC Oncologia Radioterapica

Metodiche speciali

Brachiterapia - HDR

Responsabile: dott. Carlo Furlan

La Brachiterapia - HDR (High Dose Rate) è una tecnica di terapia utilizzata per trattare con alte dosi di radiazioni direttamente il sito neoplastico.

Requisiti indispensabili per finalità curative mediante questa tecnica sono la facile accessibilità del tumore e la sua limitata estensione locale; la metodica sta diventando, tra l'altro parte integrante di approcci terapeutici multimodali in associazione a radioterapia convenzionale, chirurgia e chemioterapia, nel tentativo di migliorare il controllo locale della malattia e la sopravvivenza dei pazienti.

La scarsa incidenza di effetti collaterali, la relativa facilità di esecuzione (''poche sedute'', trattamento ambulatoriale), rendono l'HDR preferibile alla brachiterapia convenzionale, e ne suggeriscono l'impiego anche nel recupero di situazioni ''sfuggite'' ai trattamenti standard.

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IORT mammella

Responsabili: Dr. Roncadin Mario, Dr. Arcicasa Mauro

La radioterapia intraoperatoria (IORT) è una tecnica speciale che consente di erogare una dose elevata di radiazioni durante il tempo dell'intervento chirurgico. La possibilità di allontanare manualmente, durante l'intervento, gli organi sani eventualmente interposti tra il fascio di radiazioni e il bersaglio consente di ridurre la tossicità; nel contempo, la visione diretta della regione da colpire assicura la massima precisione nella somministrazione della dose.

Le esperienze iniziali con la IORT risalgono agli anni '20, ma l'inadeguatezza degli strumenti allora disponibili ne limitò molto l'uso. Fino a poco tempo fa, il maggior ostacolo allo sviluppo della tecnica e al suo impiego su vasta scala era rappresentato dal fatto che la IORT implicava il trasferimento del paziente, anestetizzato e con ferita chirurgica aperta, dalla sala operatoria al servizio di radioterapia e un successivo ritorno alla stessa per il completamento delle procedure chirurgiche, con i conseguenti problemi organizzativi e l¿aumento del rischio di infezione da parte del paziente.

I moderni acceleratori lineari dedicati alla IORT sono concepiti per essere utilizzati direttamente in sala operatoria.

La IORT è utilizzata anche per il trattamento conservativo del carcinoma mammario in stadio iniziale. Una dose singola di radiazioni viene somministrata già durante l¿intervento chirurgico, direttamente sul tessuto peritumorale adiacente al nodulo tumorale asportato (quadrantectomia).Questa procedura ha lo scopo di ridurre la durata totale della radioterapia post-operatoria per via esterna (oggi di 5-6 settimane, 1 seduta al giorno, della durata di alcuni minuti, dal lunedì al venerdì). In casi selezionati, come ad es. nei tumori agli stadi iniziali, è previsto che la IORT possa sostituire del tutto la radioterapia post-operatoria.

Il razionale di questa metodica innovativa consiste nel fatto che sono stati pubblicati diversi studi, basati su ampie casistiche di terapia conservativa nel cancro mammario, dove viene evidenziato che oltre il 90% delle recidive locali si verificano nella sede del tumore primitivo asportato, cioè in stretta vicinanza alla cicatrice chirurgica. Pertanto, dopo chirurgia conservativa della mammella, potrebbe non essere necessaria la radioterapia post-operatoria convenzionale sull'intera ghiandola mammaria residua (25-30 sedute giornaliere per un periodo di 5-6 settimane), ma essere idoneo un trattamento radiante rivolto solo al tessuto peritumorale erogabile in un'unica seduta intra-operatoria.

In Italia esistono, oggi, alcuni centri specializzati dotati di Acceleratori Lineari per la radioterapia intraoperatoria; tra questi: l'Istituto Europeo di Oncologia (IEO), con sede a Milano e, recentemente, l'Istituto Nazionale Tumori di Aviano (CRO). In particolare, il CRO è dotato di una apparecchiatura portatile, l'Intrabeam System, che, attraverso un fasci di elettroni, è in grado di produrre raggi X a bassa intensità, a scopo terapeutico, con un tempo di erogazione medio di 20-30 minuti, utilizzabile in ogni sala operatoria senza necessità di alcun tipo di schermatura. In questo modo la paziente, in un unico momento, eseguirà nella stessa sala operatoria, sia l'intervento chirurgico di asportazione del tumore mammario, sia la radioterapia, da parte del medico radioterapista, sul letto operatorio prima della chiusura della ferita chirurgica.

Il CRO partecipa a studi collaborativi internazionali volti a dimostrare l'entità dell'efficacia di tale trattamento innovativo rispetto a quello tradizionale. In caso di risultati scientificamente positivi La IORT potrà sostituire la radioterapia convenzionale post-operatoria, con enormi vantaggi sociali ed economici per le pazienti e per le strutture sanitarie.

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Radioterapia Conformazionale ed IMRT

Responsabile: Dr. Franchin Giovanni

L'utilizzo di Acceleratori Lineari ad alta energia (>6 MV) e l'integrazione con sistemi computerizzati per la ricostruzione 3D del volume da irradiare, utilizzando immagini TAC-RNM, hanno permesso l'esecuzione di trattamenti radianti per via esterna conformati alla reale estensione e sviluppo della massa neoplastica (radioterapia conformazionale 3D CRT), con maggior risparmio delle strutture sane e degli organi a rischio contigui. Teoricamente, una terapia 3D CRT troverebbe indicazione in tutti i pazienti affetti da neoplasia radio-trattabile. Una valutazione del rapporto costo-beneficio (considerando le problematiche di "quality assurance", ripetibilità del trattamento e il maggiore carico che ne consegue per la struttura) comporta che trattamenti a così elevata complessità siano riservati a pazienti in cui è prevedibile che un aumento del controllo loco-regionale si associ ad un aumento della sopravvivenza e ad un miglioramento della qualità della vita (legato ad una minore tossicità).

L'evoluzione della 3D CRT è rappresentata dalla Intensità Modulata della Dose (IMRT) che può essere definita come una metodica tecnologicamente avanzata per la programmazione ed erogazione di un trattamento radiante mediante l'impiego di campi di radioterapia ad intensità di dose modulata, non uniforme. La IMRT è in grado di irradiare neoplasie a forma complessa ed irregolare poste in prossimità di organi critici, che potrebbero essere danneggiati se irradiati a dosi superiori ad un livello studiato e stabilito.

L'uso di tecnologia avanzata (IMRT) permette l'avvicinamento della tecnica radiante alla modalità chirurgica, con l'erogazione di dosi più elevate rispetto alle dosi standard al volume tumorale bersaglio (Dose Intensity), con conseguente impatto sia sul controllo locale che sulla sopravvivenza complessiva, assicurando una buona qualità di vita al paziente conseguente al risparmio dei tessuti sani (organi a rischio). Tale obiettivo è raggiungibile anche con l'utilizzo della radioterapia stereotassica, che presenta tuttavia dei limiti determinati dalle dimensioni del tumore (max 3-4 cm), dalla sede (prevalentemente encefalica) e dalla forma del tumore (sferica o ovalare).

La progettazione di un piano IMRT deve avvalersi di tecniche di acquisizione di immagine dei volumi di interesse estremamente avanzate, quali TAC spirale, RNM, ecografia e PET-TAC. Questa necessità è correlata all'indispensabilità di avere immagini che siano ad alta risoluzione, ad alta specificità, sviluppate su volumi (3D) estesi, ed eseguite in tempi rapidi in modo da evitare i movimenti degli organi durante l'esecuzione dell'esame. Naturalmente tutte le apparecchiature di acquisizione di immagini devono essere collegate in rete con il Treatment Planning System, su cui si progettano i piani di cura.

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Radioterapia Intraoperatoria (IORT)

Responsabile: Dr. De Paoli Antonino

La Radioterapia Intraoperatoria (IORT) è una modalità innovativa di trattamento che consente di eseguire una irradiazione limitata e conformata alla neoplasia, con la possibilità di risparmiare le strutture sane contigue dislocabili dal fascio di irradiazione al momento stesso dell'intervento chirurgico.

Nell'ambito delle moderne strategie di trattamento multidisciplinari in Oncologia, la IORT rappresenta un interessante modello di integrazione terapeutica che trova indicazione, in modo particolare, nelle neoplasie localmente avanzate per i possibili limiti della radicalità chirurgica e la necessità di impiegare dosi di irradiazione che superano la tolleranza dei tessuti normali quando somministrate con modalità di trattamento convenzionale.

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Radioterapia Metabolica

Responsabile: Dr. Gobitti Carlo

La Radioterapia non viene praticata solo con apparecchiature che producono un fascio di radiazioni da dirigere su un focolaio tumorale. E' possibile anche :

  • l'utilizzo diretto di materiali radioattivi che vengono portati a contatto con il tumore
  • la somministrazione di farmaci radioattivi per via orale o venosa.

Quest'ultima modalità è denominata Radioterapia Metabolica.

La Radioterapia Metabolica si basa sulla caratteristica di alcuni tumori di concentrare al loro interno determinate sostanze radioattive somministrate per via orale o per via venosa. In questo modo il tumore viene irradiato con un buon risparmio dei tessuti sani circostanti. Quanto più un tumore esprime la caratteristica di concentrare il farmaco, tanto più la Radioterapia Metabolica risulta efficace.

La Radioterapia Metabolica trova indicazione soprattutto nei tumori della tiroide, ma viene utilizzata con buoni risultati anche nel trattamento dei tumori neuroendocrini, delle asciti e pleuriti neoplastiche, delle metastasi ossee. Una metodica particolare, che va considerata ancora allo stato sperimentale ma che apre prospettive interessanti nella cura dei tumori è la Radioimmunoterapia: in questo caso la sostanza radioattiva viene veicolata verso il tumore con l'aiuto di anticorpi anti- tumore. La Radioterapia Metabolica viene generalmente effettuata in regime di ricovero presso speciali sezioni protette: dopo la somministrazione infatti il paziente diventa radioattivo e può contaminare l'ambiente e altre persone con i propri liquidi biologici (sangue, urine, sudore, saliva, ecc.), pertanto la degenza si prolunga sino a quando la radioattività corporea non scende al di sotto dei livelli consentiti, in genere tre-quattro giorni.

L'Unità Operativa di Oncologia Radioterapica è dotata di una apposita Sezione Protetta di Radioterapia Metabolica a tre stanze per un totale di quattro letti. Ogni stanza è dotata di telefono per la ricezione diretta dall¿esterno, citofono con telecamera a circuito chiuso per le comunicazioni con il personale medico e paramedico, televisione e impianto per il ricambio continuo dell¿aria. Lo staff è costituito da tre medici, ed un gruppo di infermieri . La nostra attività si svolge nell'ambito di una più ampia collaborazione che vede coinvolti reparti diagnostici e chirurgici del CRO e dell'Azienda Ospedaliera di Pordenone.

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Radioterapia Pediatrica

Responsabile: Dr. Mascarin Maurizio

I tumori dell'età pediatrica e dell'adolescenza, pur non rappresentando una entità numerica rilevante, presentano un impatto socialmente significativo, sia per la peculiarità del paziente, sia per la complessità dei trattamenti somministrati.

Considerando in questa fascia d'età un tasso di incidenza di 120-130 nuovi casi/anno/ per 1.000.000 di soggetti, ci possiamo attendere ogni anno in Italia 1600-1800 nuovi casi di neoplasie maligne dell'età pediatrica e dell'adolescenza. La maggior parte è costituita da leucemie (30%), seguita dai tumori del sistema nervoso centrale (20%), dai sarcomi (11%), dai linfomi (11%), dal neuroblastoma (8%), dal tumore di Wilms (8%) e da altri tipi istologici (12%).

La Divisione di Oncologia Radioterapica del CRO di Aviano ormai da diversi anni si occupa del trattamento radioterapico e/o radiochemioterapico associato, dei bambini e degli adolescenti affetti da tumore. In particolare, il nostro interesse clinico e di ricerca si è concentrato sulle neoplasie maggiormente radiosensibili come i tumori cerebrali, i sarcomi, i linfomi, i tumori di Wilms, le neoplasie del distretto ORL. Il Reparto partecipa attivamente a studi collaborativi nazionali o europei nell'ambito dell¿Associazione Italiana di Ematooncologia Pediatrica (AIEOP) (http://www.aieop.org/).

Grossi cambiamenti sono avvenuti negli ultimi venti anni per quanto riguarda la radioterapia pediatrica. L'obiettivo dei moderni protocolli è di arrivare alla cura del tumore al momento della prima presentazione. In diverse neoplasie pediatriche questo è stato ottenuto con una migliore integrazione tra chirurgia, radioterapia e chemioterapia. Questo ha portato ad un netto miglioramento della sopravvivenza dagli anni 60 a oggi, passando dal 30% al 67% complessivamente a 5 anni dalla diagnosi.

Tuttavia la peculiarità del bambino durante lo sviluppo lo rende particolarmente suscettibile a tutti quegli agenti esterni che possono interferire negativamente con la crescita. Essendo il bambino un essere in continuo sviluppo, in radioterapia pediatrica ci si trova frequentemente di fronte al problema di erogare una dose curativa, ma anche potenzialmente dannosa, ad un organismo in fase di crescita.

I fattori che influenzano l¿estensione e la gravità degli effetti collaterali da radioterapia sono:

  • la specificità del tessuto irradiato e la sua sensibilità alle radiazioni
  • il volume di irradiazione
  • i fattori legati alla dose (la dose per frazione, la dose totale, il tipo di frazionamento il tipo di energia utilizzato (fotoni, elettroni, protoni, .....)
  • i metodi di erogazione della radioterapia (RT convenzionale per via esterna, Brachiterapia, RT intraoperatoria, RT stereotassica, RT conformazionale)
  • la concomitante somministrazione di chemioterapia.

I nostri sforzi negli ultimi anni sono stati principalmente rivolti alla messa a punto della radioterapia conformazionale. Nei prossimi anni, nei tumori solidi pediatrici il miglioramento prognostico potrà essere ottenuto principalmente con un miglioramento del controllo locale. La radioterapia conformazionale può permettere l'erogazione di un maggior dosaggio al tumore con risparmio dei tessuti sani circostanti.

I bambini in trattamento vengono gestiti preferenzialmente in regime ambulatoriale o Day-Hospital, per ridurre al minimo l¿ospedalizzazione. Nei pressi del Centro di Riferimento Oncologico è disponibile la ''Casa Via di Natale'' che fornisce alloggio gratuito, durante il periodo di trattamento, al bambino e ad un familiare.

Grazie alla collaborazione con il Reparto di Anestesia è possibile eseguire nei bambini più piccoli il trattamento radiante in sedazione. Sono infatti ben note le possibili conseguenze negative che possono derivare da una cattiva immobilizzazione durante il trattamento radiante.

Infine i bambini e le famiglie sono seguiti da Specialisti del Servizio di Psicologia del nostro Istituto con l'obiettivo di fornire un approccio il più completo possibile. Non va infine dimenticato che un numero sempre maggiore di bambini colpiti da tumore diventerà adulto. Un rientro equilibrato nella vita di tutti i giorni sarà tanto più possibile, quanto più questi bambini e le loro famiglie saranno stati aiutati a superare il periodo della malattia.

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Radioterapia Stereotassica nelle neoplasie cerebrali

Responsabili: Dr. Arcicasa Mauro, Dr. Roncadin Mario

La radioterapia mediante tecnica stereotassica consente di erogare una dose terapeutica alle neoplasie cerebrali evitando di irradiare, per quanto possibile, il tessuto sano e/o critico circostante.

L'esecuzione di tale metodica stereotassica prevede:

1. una precisa definizione del volume tumorale da irradiare, al fine di erogare una elevata dose anche alla periferia del bersaglio;

2. la localizzazione delle strutture sane e/o critiche circostanti;

3. una precisa riproducibilità nel posizionare ed immobilizzare il paziente, ottenuta mediante l'utilizzo di un "casco" dedicato;

4. l'uso di sofisticati piani di terapia elaborati da computer dedicati.

Inizialmente, il paziente viene sottoposto ad una TAC utilizzando il "casco stereotassico" per ottenere lo stesso posizionamento adottato dal paziente durante il successivo trattamento con radioterapia. Tutte le strutture anatomiche importanti vengono definite sulle immagini TAC al fine di ottenere una accurata ricostruzione tridimensionale. Un sistema di coordinate stereotassiche permetterà di ripetere il trattamento ogni volta allo stesso modo e con grande precisione. Le dimensioni da trattare, preferibilmente similsferiche, possono variare fino a raggiungere un diametro massimo di 4 centimetri. La dose totale viene suddivisa in più sedute ed i tipi di neoplasia che possono beneficiare di tale metodica sono numerosi: neurinoma dell'acustico, astrocitoma, tumori ipofisari, meningiomi, metastasi cerebrali,ecc.

Quando possibile, il trattamento viene eseguito in regime ambulatoriale.

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ultima modifica: 17 agosto 2018 Commenti / Suggerimenti